Belangrijk nieuws:

Schademelding
  1. Via dit formulier kan je ons een schade melden. We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.
  2. 1. Persoonsgegevens

  3. Familienaam(*)
    Verplicht in te vullen
  4. Voornaam(*)
    Verplicht in te vullen
  5. Volledig adres
    Invalid Input
  6. Email(*)
    Verplicht in te vullen
  7. Tel / GSM(*)
    Verplicht in te vullen
  8. Vermeld hieronder het bankrekeningnummer waarop we de eventuele vergoeding kunnen storten.
  9. Uw bankrekeningnummer
    Verplicht in te vullen
      (formaat IBAN BExx xxxx xxxx xxxx)
  10. 2. Details schadegeval of ongeval

  11. Betreft verzekering
    Invalid Input
  12. Polisnummer(s)
    Invalid Input
  13. Hersteller naam
    Invalid Input
  14. Hersteller adres
    Invalid Input
  15. Datum schadegeval
    Verplicht in te vullen
    Formaat = dd/mm/jjjj
  16. Tijdstip ongeval
    Invalid Input
    (formaat uu:mm, bvb 13u25)
  17. Plaats van het gebeuren
    Invalid Input
  18. Wat is er precies gebeurd ?
    Invalid Input
  19. Omvang en omschrijving van de schade
    Invalid Input
  20. Identiteit tegenpartij
    Invalid Input
    (eventueel)
  21. Nr proces-verbaal
    Invalid Input
    (verplicht bij diefstal)
  22. Een bestand opladen
    Invalid Input
  23. Bijkomende vraag of informatie
    Invalid Input
  24. Hoeveel is zes + 3 ? (*) (*)
    Invalid Input
    (controlevraag om spam te voorkomen)
Je bent hier: Een schade melden
escort bayan escort bayan